Injertos o colgajos comprometidos

Los injertos de tejido y los colgajos se usan para reconstruir heridas de traumatismos, enfermedades crónicas, extirpación de tumores, quemaduras e infecciones. A pesar de una cuidadosa planificación y ejecución quirúrgica, la falla reconstructiva puede ocurrir debido a escaras, radiación, necrosis, insuficiencia vascular o isquemia-reperfusión (IR). Las avulsiones traumáticas y los tejidos compuestos amputados (tejido comprometido) pueden fallar por lesiones por aplastamiento y tamaños excesivamente grandes. Aunque nunca se pretendieron, estas complicaciones resultan en pérdida de tejido, cirugía adicional, costos acumulados y efectos psicosociales negativos para el paciente.

Las estrategias de tratamiento actuales para injertos y colgajos comprometidos incluyen el cuidado local de heridas, cierre asistido por vacío, desbridamiento quirúrgico y procedimientos reconstructivos adicionales. Estos se asocian con aumentos en los costos asociados con la atención médica y la incomodidad del paciente, y pueden generar morbilidad adicional en el sitio del donante y efectos negativos sobre el bienestar del paciente. La terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) tiene un papel importante y beneficioso en el tratamiento de estas afecciones.

La hipoxia es el factor subyacente en el tejido que no cicatriza y los injertos y colgajos comprometidos, con una tensión de oxígeno medida entre 5 y 20 mmHg. Se requiere oxígeno para la función de fibroblastos y la síntesis de colágeno, que a su vez proporciona una cicatrización normal de la herida. TOHB permite la saturación completa de hemoglobina con oxígeno en la circulación, así como aumentos de hasta 10 veces en los niveles plasmáticos de oxígeno disuelto.

Las contribuciones plasmáticas a la oxigenación, normalmente relativamente menores, se incrementan con TOHB a niveles adecuados para soportar el metabolismo del tejido. Dado este aumento dramático, el gradiente de difusión de oxígeno mejora enormemente y favorece la entrega de oxígeno desde el plasma a los tejidos comprometidos. Por lo tanto, se mejora la imbibición plasmática, la etapa inicial de la cicatrización del injerto.

Dado el éxito de TOHB en estudios experimentales para el tratamiento de la supervivencia comprometida del injerto y el colgajo, se han realizado múltiples estudios para ver si este efecto se traduce en el entorno clínico:

Perrins y Cantab llevaron a cabo un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado que analizó la influencia de TOHB en el injerto de piel de espesor dividido, proporcionando evidencia de Nivel I de la eficacia de TOHB. Los autores encontraron un aumento del 29% en la supervivencia de la superficie del injerto de piel. Además, se observó una toma completa de injerto de piel (más de 95% del área de injerto sobrevivió) en el 64% de los casos tratados con TOHB en comparación con el 17% de los controles no tratados. Además, el 100% de los pacientes con TOHB lograron una toma de injerto superior al 60% en comparación con el 64% de los controles.

Nichter y col. describieron un trasplante de injerto compuesto en nariz, que fue exitoso después de TOHB luego de una amputación casi total por mordedura de perro. Dada la falta de vasos receptores apropiados para el trasplante microquirúrgico y las dimensiones del injerto que exceden el límite de 1.5 a 2.0 cm para injertos compuestos, se buscó TOHB como Terapia coadyuvante para salvar el injerto. Si bien la supervivencia de la nariz replantada no puede atribuirse únicamente al TOHB, los autores notaron un cambio en la apariencia del injerto de blanco a rosa durante su administración, lo que implica un papel en la supervivencia del injerto.

Otro informe de caso documentó la reconstrucción inmediata de un defecto nasal traumático utilizando un injerto compuesto auricular con TOHB adyuvante, obviando la necesidad de una reconstrucción de colgajo de frente paramediano y su defecto del sitio donante desfigurante. Vale la pena señalar que estos y otros casos de injerto compuesto exitoso se observan predominantemente en la población pediátrica, tal vez debido a su falta de comorbilidades y una mayor capacidad de angiogénesis.

Bowersox et al., Examinaron los injertos o colgajos isquémicos en 105 pacientes, en los cuales el 90% tenían factores asociados con la supervivencia deficiente del injerto o el colgajo. En este estudio, 90% de los injertos y colgajos comprometidos se rescataron con TOHB.

En un estudio retrospectivo de colgajos libres y replantaciones, los autores encontraron una correlación positiva entre la supervivencia del colgajo / replante y la terapia temprana con TOHB, señalando una pérdida del 100% del injerto cuando se inició TOHB después de 3 días. Este estudio clínico nuevamente se hace eco de la importancia de la administración rápida de HBOT cuando se sospecha compromiso tisular.

Un estudio de cohorte controlado y retrospectivo realizado por Roje et al. se realizó en 388 pacientes, evaluando el efecto de TOHB en las complicaciones a corto plazo para reconstrucciones de lesiones de guerra. La pérdida del injerto de piel fue significativamente mayor en los controles versus el grupo TOHB (52% frente a 23%, respectivamente). La necrosis del colgajo también fue significativamente mayor en los controles en comparación con el grupo tratado con TOHB (51% frente a 15%, respectivamente).

Más recientemente, Larson et al. realizó una revisión retrospectiva de los pacientes que recibieron TOHB, y 15 fueron tratados por colgajos post reconstructivos comprometidos. Once pacientes demostraron recuperación del colgajo: siete mostraron una mejora y cuatro se curaron completamente. Los autores señalaron que el cumplimiento del paciente y la alta tensión de oxígeno previa al tratamiento se asociaron con un resultado favorable. Otra revisión retrospectiva reciente demostró el 75.7% de recuperación exitosa de colgajos fallidos o injertos de piel después de un promedio de 30 sesiones de TOHB.

Hasta la fecha, la revisión más grande de estudios clínicos controlados aleatorios sobre el uso de HBOT en colgajos e injertos fue realizada por Zhou et al. Abarcó a 957 pacientes con TOHB y 583 pacientes de control e incluyó 23 ensayos clínicos totales (16 ensayos controlados y 12 ensayos controlados aleatorios). Los resultados fueron abrumadoramente positivos con una tasa de supervivencia del 62.5-100% en aquellos tratados con TOHB en comparación con el 35.0-86.5% en los controles, especialmente si el tratamiento se inició dentro de las 72 h después de la cirugía.

TOHB no es necesario para injertos o colgajos sin compromiso, pero puede ser un complemento invaluable para el rescate una vez que se reconoce el compromiso del injerto o el colgajo. Es vital diagnosticar rápidamente el compromiso del colgajo o del injerto utilizando el juicio clínico y corregir cualquier causa mecánica reversible quirúrgicamente primero. Si no se observa una etiología mecánica o el compromiso tisular persiste, la administración de TOHB debe realizarse de manera expedita. El TOHB puede salvar injertos y colgajos comprometidos, como lo demuestran numerosos estudios clínicos y en animales. Al hacerlo, se pueden evitar los costos adicionales de atención médica, la morbilidad del sitio donante, la necesidad de múltiples procedimientos quirúrgicos y los efectos psicosociales negativos del paciente.

Fuente

Ashish Francis and Richard C. Baynosa. 2017. Hyperbaric Oxygen Therapy for the Compromised Graft or Flap. Advances in wound care, volume 6, number 1.